各乡镇人民政府，县直各有关单位：

　　《襄垣县城乡医疗救助办法》已经县政府同意，现印发你们，请认真抓好落实。

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? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 襄垣县人民政府办公室

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2020年3月16日　　　　?

　　（此件公开发布）?

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　　襄垣县城乡医疗救助办法?

　　第一章 ?总　则?

　　第一条??根据《山西省医疗保障局关于进一步健全完善制度扎实做好城乡医疗救助工作的通知》（晋医保发〔2019〕46号）、《长治市医疗保障局关于进一步健全完善制度扎实做好城乡医疗救助工作的通知》（长医保发〔2019〕41号）要求，现结合近年我县医疗救助基金筹集和使用情况，制定本办法。?

　　第二条??城乡医疗救助既是医疗保障体系的重要内容，也是社会救助体系的重要组成部分，是减轻城乡困难群众医疗费用负担，促进全体公民公平享有基本医疗保障的重要举措。当前，针对不同对象和不同救助需求，实行分类施救，同时资助其参加城乡居民基本医疗保险。?

　　第三条 ?城乡医疗救助工作基本原则和要求：?

　　（一）坚持托住底线的原则。结合实际，本着救助水平与社会经济发展水平相适应，既要尽力而为，又要量力而行，根据救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等情况合理施救，确保其获得必须的基本医疗卫生服务。?

　　（二）坚持统筹衔接的原则。推进医疗救助制度城乡统筹发展，做好基本医疗保险、城乡居民大病保险、农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶和医疗救助制度统筹衔接，分类制定统一救助标准，防范过度保障。?

　　（三）坚持公开公正原则。公开救助政策、工作程序、救助对象及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明，结果公平公正。?

　　（四）坚持高效便捷原则。强化相关职能部门的沟通协作和信息共享，确保救助工作有机衔接，优化救助流程，简化结算程序，加快信息化建设，增强救助时效，发挥救急、救难功能，使困难群众及时得到有效救助。?

　　第二章 ?城乡医疗救助的对象及认定?

　　第四条??持有本县常住户口的城乡居民（城镇职工），同时具备以下条件的为救助对象。?

　　（一）重点救助对象。医疗救助的重点救助对象包括城乡低保对象、特困人员、孤儿和在乡重点优抚对象。其中城乡低保对象、特困人员、孤儿由县民政局负责认定，在乡重点优抚对象由县退役军人事务局负责认定。?

　　（二）建档立卡贫困人口。脱贫攻坚期内，建档立卡贫困人口要严格按照《山西省农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案》（晋发〔2019〕44号）规定，落实医疗救助相关政策。相关人员由县扶贫中心负责认定。?

　　（三）低收入救助对象。将低收入家庭60周岁以上的老年人及未成年人、丧失劳动能力的残疾人等困难群众、享受40%特殊救济对象、符合条件的独生子女伤残死亡家庭以及因医疗费用支出较大影响家庭基本生活的重病患者纳入医疗救助范围。?

　　低收入家庭是指家庭年人均收入不达低保标准的1.5倍，且个人负担医疗费用在1万元以上的；?

　　丧失劳动能力的残疾人是指符合相关部门丧失劳动能力程度鉴定标准的，持有《中华人民共和国残疾人证》的二级及以上残疾人和经认定为严重精神障碍的患者；?

　　享受40%特殊救济对象由县民政局负责认定；?

　　符合条件的独生子女伤残死亡家庭是指女方年满49周岁、只生育一个子女或合法收养一个子女、现无存活子女或独生子女被依法鉴定为三级伤残以上的家庭；?

　　因医疗费用支出较大、影响家庭基本生活的重病患者是指家庭当年收入减去当年住院医疗费用个人负担部分后，人均收入不达当地低保标准2倍，且个人负担医疗费用在1万元以上的患者。?

　　（四）因病致贫家庭重病患者。经基本医疗保险、城乡居民大病保险（城镇职工大额补充医疗保险）等按规定报销后，患者个人负担部分费用超过家庭当年收入，导致家庭基本生活出现严重困难的重病患者家庭。?

　　第五条 ?下列情况，原则上不予以救助：?

　　（一）因交通事故、工伤、打架斗殴等向第三人要求赔偿的，不属于城乡居民医疗保险报销范围的；?

　　（二）基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录以外的费用。?

　　第三章 ?城乡医疗救助的形式及标准?

　　第六条??城乡医疗救助分为资助参保救助、门诊救助、住院救助、重特大疾病医疗救助、大病关怀救助。?

　　（一）资助参保救助。对重点救助对象中的城乡特困人员、城乡低保对象、孤儿参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分，通过医疗救助资金给予全额资助。在乡重点优抚对象由县退役军人事务局按优抚对象医疗补助政策执行。?

　　脱贫攻坚期内，建档立卡贫困人口（含已纳入低保、特困供养及孤儿范围的）的城乡居民基本医疗保险个人缴费部分由财政专项给予全额救助，所需资金按照省级财政70%、县级财政30%的比例分别负担。?

　　不在医疗救助重点救助对象、建档立卡贫困人口范围之内的丧失劳动能力的城市一、二级残疾人参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分，通过医疗救助资金给予全额资助。?

　　（二）门诊救助。门诊救助重点是因患慢性病需长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗、导致自负费用较高的困难群众。门诊医疗救助比例统一为55%，按病种设定年封顶线。?

　　1．恶性肿瘤放化疗、尿毒症肾透析、白血病、重度类风湿关节炎，每人每年累计救助不超过10000元。?

　　2．慢性中度及重度病毒性肝炎、肝硬化（肝功能失代偿）、慢性心功能衰竭、慢性肥厚性心脏病、心肌梗塞、冠心病、中风后瘫痪康复治疗、高血压Ⅲ期、糖尿病（合并并发症）、再生障碍性贫血、肾病综合症、重症肌无力、红斑狼疮，每人每年累计救助不超过5000元。?

　　3．慢性肾小球肾炎、前列腺增生、精神病、地方病（甲状腺肿、地氟病、大骨节病、克山病），每人每年累计救助不超过3000元。?

　　4．其它病种救助原则上不超过3000元。?

　　5．中医门诊治疗费用纳入医疗救助项目。?

　　6．未参加医保，家庭确实困难的，经县医保局研究后给予酌情救助。?

　　（三）住院救助。患者个人负担部分，不包括自费医疗费用。?

　　1. 重点救助对象中的城乡特困人员、城乡低保对象、孤儿在定点医疗机构发生的医保政策范围内住院费用，实行基本医疗保险、城乡居民大病保险（城镇职工大额补充医疗保险）、医疗救助“一站式”“一单制”结算；基本医疗保险、城乡居民大病保险（城镇职工大额补充医疗保险）按规定报销后，患者个人负担部分由医疗救助资金按比例在年度救助限额内给予救助。其中：特困人员、孤儿救助比例为100%，年度救助限额为20000元；城乡低保对象救助比例为80%，年度救助限额为15000元。符合重特大疾病救助条件的，按重特大疾病救助待遇标准执行。?

　　2. 在乡重点优抚对象在定点医疗机构发生的医保政策范围内住院费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险（城镇职工大额补充医疗保险）、优抚对象医疗补助按规定报销后，患者个人负担部分由医疗救助资金按比例在年度救助限额内给予救助，救助比例为80%，年度救助限额为15000元。符合重特大疾病救助条件的，按重特大疾病救助待遇标准执行。?

　　3. 建档立卡贫困人口住院救助按照《山西省农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案》（晋发〔2017〕44号）的规定执行。??

　　4. 低收入救助对象、因病致贫困难家庭重病患者在定点医疗机构发生的医保政策范围内住院费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险（城镇职工大额补充医疗保险）按规定报销后，患者个人负担部分由医疗救助资金按比例在年度救助限额内给予救助。医疗救助起付线为10000元，未经转诊在统筹地区外医疗机构救治的起付线为20000元，对起付线以上的合规自付费用给予救助，救助比例为70%，年度救助限额为12000元。符合重特大疾病救助条件的，按重特大疾病救助待遇标准执行。戈谢病、庞贝氏病患者，门诊医疗费用支出巨大，按重点救助对象住院救助政策纳入救助范围。?

　　在统筹地区外就医但未办理异地就医备案的重点救助对象，申请医疗救助按低收入救助对象申请医疗救助的待遇标准执行。?

　　（四）重特大疾病医疗救助。重特大疾病医疗救助是医疗救助的重要形式，实行单病种最高限额付费，限额内费用由基本医疗保险基金、医疗救助基金和患者共同负担，超过限额标准的医疗费用由定点医疗机构承担；对确需到上级医疗机构或异地就医的，应按规定办理转诊或备案手续。身患省定26类重特大疾病的医疗救助重点救助对象，在重特大疾病医疗救助定点医疗机构发生的限额内费用由城乡居民医保基金支付70%，医疗救助基金救助20%；低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者发生的限额内费用由城乡居民医保基金支付70%，医疗救助基金救助10%。不受医疗救助年度封顶线限制。?

　　省定26类重特大疾病病种为：儿童白血病、儿童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、结肠癌、直肠癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、I 型糖尿病、甲亢、脑梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂、儿童先天性巨结肠、儿童先天性肥厚性幽门狭窄、大骨节病住院关节置换手术、氟骨症住院关节置换手术。?

　　（五）大病关怀救助。重点救助对象、建档立卡贫困人口身患省定的24类重特大疾病，对病情处于晚期的患者，给予一次性5000元的大病关怀救助。省定 24 类重特大疾病病种为：儿童白血病、儿童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、结肠癌、直肠癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、I 型糖尿病、甲亢、脑梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂、儿童先天性巨结肠、儿童先天性肥厚性幽门狭窄。?

　　（六）如果确属于城乡低保边缘的经济承受能力薄弱的相对困难家庭，剩余金额在受理线以下的家庭，经由户主申请家庭所有成员签字，由所属乡镇人民政府组织入户调查，调查属实向县医保局出具同意函后，由县医保局核实后做出是否给予救助的决定。?

　　（七）未参保人员或虽参保但因单方面原因未能得到报销补偿的造成家庭困难的，经县医保局研究后给予酌情救助。?

　　第四章 ?城乡医疗救助申请程序和要求?

　　第七条??城乡医疗救助实行属地管理原则，申请城乡医疗救助应按以下程序和要求进行。?

　　（一）申请人到救助患者户籍所在地乡镇人民政府申请城乡医疗救助，需提供下列材料：?

　　1．提交有申请人签名的城乡医疗救助申请书、村委证明、户主及患者身份证、户口本复印件、低保证或五保证或优抚证复印件、相关疾病证明材料、低收入、困难家庭调查表、市外就医的提供转诊表、患者本人银行卡或存折本复印件一份；?

　　2．申请住院医疗救助另需提供城乡居民医疗保险报销后的费用补偿结算单据原件（需加盖印章）；?

　　3．申请门诊医疗救助需提供城乡医保定点医疗机构门诊诊疗报销票据原件。?

　　（二）低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者以及跨统筹区异地就医患者，当年发生医疗费用申请医疗救助的应在次年6月底前提出。申请人根据对象所属类别填写相应表格，连同上述相关材料一并向户籍所在地乡镇人民政府提出申请，乡镇人民政府要在村（居）民委员会协助下，对申请医疗救助对象的患病情况和家庭经济状况逐一入户调查并审核，审核后应在申请人户籍所在村（居）民委员会进行张榜公示，公示期不少于7天（从保护病人隐私的原则，不得公示病种、身份证号、银行账户、联系电话等隐私性信息），无异议后将相关资料报县医保局审批。县医保局按照医疗救助政策核定救助金额，并进行张榜公示，公示期不少于7天；审核审批过程中，不符合救助条件的由各乡镇人民政府书面告知申请人并说明理由。?

　　（三）县医保局原则上按月结算，实行社会化发放。?

　　（四）重点救助对象中的特困人员、城乡低保对象、孤儿在统筹地区内定点医疗机构发生的住院医疗费用，持本人社会保障卡，通过信息系统“一站式”“一单制”结算；相关医疗救助费用由医疗机构垫付，县医保局按月结算拨付。?

　　第五章　资金筹措和管理?

　　第八条??城乡医疗救助基金的来源包括：?

　　（一）上级城乡医疗救助专项补助资金；?

　　（二）县财政每年预算内安排的城乡医疗救助资金；?

　　（三）社会各界捐赠的资金；?

　　（四）城乡医疗救助基金形成的利息收入；?

　　（五）按规定可用于城乡医疗救助的其它资金。?

　　第九条??城乡医疗救助资金按照专款专用、量入为出、收支平衡的原则进行管理和使用，要合理使用资金，防止资金超支，防止制度崩盘失信于民和失信于社会。?

　　（一）城乡医疗救助资金纳入社会保障资金财政专户，实行专账核算、专项管理、专款专用，不得提取管理费或列支其他任何费用，结余资金滚入下年度使用。?

　　（二）县医保局、县财政局、县审计局等要加强对资金使用情况的监督检查，发现问题及时纠正，对虚报冒领、挤占挪用、贪污医疗救助资金等违法违纪行为，按照有关法律规定严肃处理。?

　　（三）县医保局定期向社会公布医疗救助资金的筹集、管理和使用情况，接受有关部门和社会监督。?

　　（四）医疗救助对象的确定仍按照我县公布的上年度城市低保标准和农村低保标准作为认定依据，收入核算按城乡低保家庭收入核算办法由各乡镇人民政府进行核定。?

　　（五）救助计算周期以医保中心和大病保险公司为准，同一对象从有利于本人出发可累积计算，累积期限不超过一个年度。?

　　第六章　附　则?

　　第十条??本办法自发文之日起实行。《襄垣县人民政府办公室关于印发襄垣县城乡医疗救助办法的通知》（襄政办发〔2017〕81号）办法同时废止。?